辜卫红医生的科普号

1、血量减少或经期延长 放置曼月乐环后由于曼月乐环含有的药物对宫腔的局部作用，能使月经量减少。那曼月乐环为什么能使血量减少呢? 每个月，由细胞和腺体组成的子宫内膜会增殖。这种增殖是由激素引起的规则变化。在每个月经周期开始时，子宫内膜会增厚，以准备接收受精卵。如果没有受精发 生，子宫内膜会在月经周期末尾时剥落，从阴道中流出，形成月经出血。曼月乐环每天释放小剂量的左炔诺孕酮进入宫腔。这种在子宫局部高浓度的孕酮抑制子宫内 膜增殖。因此，剥落时的子宫内膜很薄，使得月经周期末尾时出血量很少。使用曼月乐环一年后，女性平均每月只有两天的少量月经出血。这只是一种局部作用，卵 巢的正常生理功能不受影响，自身的激素保持正常水平，这种经量减少使女性更加自由，带来更好的生活质量。一旦取出，月经将在一个月内迅速恢复正常。 还有些人放置曼月乐环后，前几个月经期可能延长,月经与平常相比有点不规则。但这些症状一般会在前3-6个月逐渐消失。由于个体差异,每个人的情况有所不同，这些都是子宫适应激素作用的正常反应。并不是说有什么异常。 2、闭经 曼月乐环后续的作用力也是很出人意料的。它这根小小的指挥棒似乎探测到子宫并不想接受“种子”—受精卵，也不想忍受因此而来的月经，因此使用曼月乐环一年后，平均10%～20%的女性会出现月经暂停。 对于一年后就几乎没有月经了，大多女性会有一些顾虑，这尚且是一个有颇多争议的事情：有一些女性年纪偏大，担心因此而提前闭经;有一些女性虽然无此忧虑， 但基于这一现实，难免考虑：这意味着怀孕吗?对女性内分泌有不好的影响吗?答案当然是令人放心的：曼月乐环每天释放小剂量的左炔诺孕酮进入宫腔，使得这些 女性每月的子宫壁增厚完全停止，所以没有月经出血。这种使用曼月乐环后出现的月经暂停是暂时的，不应有任何担心。取出曼月乐环后，月经就会恢复正常。 3、盆腔感染 放置管有助于防止左炔诺孕酮宫内节育系统在放置过程中受到微生物的污染，并且左炔诺孕酮宫内节育系统放置器的设计将感染的危险减到了最小。使用含铜宫内节 育器时，盆腔感染率最高发生在放置后第1个月内，以后逐渐减少。某些研究提示，曼月乐环宫内节育系统使用者的盆腔感染率低于带含铜宫内节育器者。盆腔感染 性疾病的已知危险因素是多个性伙伴。盆腔感染可能导致严重的后果，可以损害生育并增加异位妊娠的危险 4、节育器脱落 虽然曼月乐环的脱环率极低，但在这里还是要简单讲一下： 任何IUD部分或全部脱落的症状包括出血或疼痛。然而，有时该系统可能从宫腔排出而妇女没有注意到，部分脱落可能降低曼月乐环宫内节育系统的有效性。因为 曼月乐环宫内节育系统减少月经出血量，如果月经出血量增多，可能提示发生脱落。一旦出现此类情况，必须取出移位的曼月乐环宫内节育系统，同时放置一个新的 系统。 使用曼月乐环的妇女应当学会如何检查曼月乐环的尾丝 5、穿孔 这种现象对曼月乐环来说是非常罕见地。宫内节育器可能引起子宫体或宫颈的穿孔或穿透，通常发生在放置时。这种情况下，必须取出该系统。 6、异位妊娠 既往有异位妊娠、输卵管手术或盆腔感染史的妇女，异位妊娠的危险较高。如果发生下腹痛-特别是伴有月经过期、或者闭经的妇女开始出血，应该考虑异位妊娠的 可能性。曼月乐环宫内节育系统使用者的异位妊娠率为0.06/100妇女/年。该率显著地低于未使用任何避孕方法的妇女的估计的异位妊娠率 1.2-1.6。 7、延迟的卵泡闭锁 因为曼月乐环宫内节育系统的避孕作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生长继续进行。临床上这些增大的卵泡 不能与卵巢囊肿区分。约12%使用曼月乐环宫内节育系统的妇女被诊断出有卵泡增大。这些卵泡绝大多数没有症状，虽然某些可能伴有盆腔痛或性交痛。但也不必 过于担心，大多数病例增大的卵泡在2-3个月的观察期内自发消失。 8、发胖 极少数人用后会有发胖、血压升高、腰酸、头痛、恶心、抑郁、长斑、变黑、长痘的迹象，但并不明显，目前，还没有确切的资料证实这些症状完全是曼月乐环所 致。专家表示一般人很少会出现这种现象，但由于各体差异，比如人的体质，心态各不相同，出现的症状一不尽相同。但出现此类症状的几率微乎其微，对身体健康 也不会有太大的影响。

患者：我48岁，08年7月查出卵巢癌，做了子宫、双附件、大网膜、肠管、腹膜切除术，病理诊断为透明性细胞癌。Ⅱ期C，膀胱浆膜见癌转移，其他未发现癌转移。 治疗方案是：紫杉醇+卡铂。前五次化疗是静脉+腹腔灌注，后三次化疗因留的腹腔管堵塞，全部用静点，一共化疗八次，今年2月化疗结束。 5月中旬在中国医大做了CT-全腹平扫+增强，影像诊断为：肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，未见异常密度影。肝内外胆管无扩张。胆囊不大，胆囊壁不厚。胰腺形态密度未见异常，脾不大，密度均匀。增强扫描，肝胆脾胰未见异常强化灶。双肾结构未见异常，膀胱充盈良好。子宫未见显示。盆壁两侧未见肿大淋巴结影。腹膜系膜网膜未见异常密度影。请问宋大夫几个问题： 1.我还需不需要做第二年的化疗？（我们这的医院让我7月份去做，共四次化疗） 2.如果做化疗，用什么化疗方案好？ 3.我的CA125值一直都是正常，包括手术前也正常，这是为什么？ 4.如果做复查，是否还需要增加别的化验项目才能查出是否复发？因为我感觉只看CA125似乎并不能发现是否已复发。 5.现在还需要服些什么药做辅助治疗？ 以上问题请您在百忙之中给予解答和建议，谢谢！ 月经是否规律：规律初次月经年龄：15 每次经期天数：5天左右平均月经周期天数：30天左右月经量、颜色、腹痛情况：正常最近一次月经日期和状况：08年6月结婚年龄：1次怀孕次数：1次流产次数：无生育次数：1次北京妇产医院肿瘤科宋芳：从您目前的情况看，没有再进行化疗的指征。一般来讲，术后的补充化疗建议6-8程，除非有证据证明目前肿瘤仍有残存，否则不但不能体现出化疗的益处，还盲目加大了化疗药的毒副反应，对机体的免疫力打击很大。化疗结束后的随访很重要，建议每3个月复查一次。卵巢透明细胞癌预后较差，常常短期复发。CA125的意义并不在于诊断，它最大的意义在于在化疗期间和随访期间监测病情的变化，建议每三个月检查一次CA125,CA199,CEA，除此之外还应检查盆腔超声，腹腔超声，胸片，阴道残端细胞学，半年或一年做CT或PET-CT。目前可服用中药，如乌苯美司、西黄丸等，免疫治疗，如胸腺肽、白介素2、干扰素等。患者：谢谢宋大夫耐心的解释，请问阴道残端细胞学是化验吗？北京妇产医院肿瘤科宋芳：残端细胞学其实就是TCT,多用于进行宫颈的防癌筛查，对于切除子宫的女性，则用于对阴道残端进行防癌筛查。患者：谢谢大夫的细心解答，我今天做了定期复查，全身所有能做的B超一切正常，三项化验，CA125值7.0，CA199值20.22，CEA1.2，胸片也正常，我想请教一下，我6月份也化验了，CA199值是9.05，这次高于上次一倍多，虽然合格，但能不能说明病情有复发的迹象？谢谢！患者：宋大夫您好，看了您给所有网友的耐心解答，令我非常感动，通过网络这个平台，您给予了这个特殊弱势群体更多的关心和关怀您每次回复都那么详细具体，不厌其烦，对一个患者来说，有什么比得到医生精确而又耐心的指导更让人温暖的呢，祝您好人一生平安，全家幸福。患者：我想做免疫治疗，用白介素2，请问宋大夫，有没有副作用，怎么用法，用多长时间，价格多少，哪个厂家的好？还有做生物治疗的，抽取患者本人的血，经过体外培养，10天后再输回本人，价格每次1.8万，不知疗效如何？北京妇产医院肿瘤科宋芳：谢谢您对我的鼓励与信任，会一直努力的。 对于卵巢透明细胞癌来说，更有意义的是CA125,CA199的影响因素很多，如炎症、感染、感冒等均会引起其增高，但是持续的增高应警惕胃肠道转移的问题，建议严密随访。 对于免疫治疗，如白介素2，干扰素，胸腺肽，均是可以应用的，对增强免疫，改善体质，会有一定的帮助。对于生物治疗，目前临床并不作为常规，有条件可以应用。

曼月乐Mirena，我给它起了一个美丽的名字：米瑞娜。它就像一个妖娆美丽的少妇，在医生眼里是治疗子宫内膜异位症，月经量过多，避孕的利器，美得好像一束花。它又像一个虚荣敏感的少妇，在患者眼里，它披药的身躯，可能带来月经的稀少甚至缺失，药物整日的在体内释放，让人无法入眠。那么这个少妇是什么？为什么好？为什么又给使用者带来困惑呢？宫内节育器发展的半个多世纪中，曼月乐只能算是后起之秀，在10几年的日子里，它的彻底改变了人们对于宫内节育器的概念，之前的宫内节育器是免费的，一戴就是终身，甚至于有些奶奶们七老八十了，才想起来身体中有个环。这是因为以前的环都是惰性的，也就是不含药物。而曼月乐中有个神奇的缓释系统，能稳定地释放一种孕激素（左旋炔诺孕酮），能稳定工作5-7年。这个有赖于科学技术的进步，也是目前为止唯一一个宫内缓释系统。有人可能会说，陈医生又在吹牛了，给厂家打广告。其实说真的，在医生圈子里，我们经常会谈论到曼月乐的疗效，觉得发明这个缓释系统的人真的应该获得诺贝尔医学奖，它让很多每月痛经痛得死去活来的妇女安心度日，它让每次月经量多得如流水的妇女放心度月，影响妇女月经的两大难题，就这么容易的用一个小小的环解决了，难道不是一件神奇的事情吗。其实就像任何事情都有两面性一样，曼月乐的药物可以带来非凡的治疗效果，也可以产生让人困惑的副反应。左旋炔诺孕酮是一种人工合成的孕激素。它的主要作用就是抑制子宫内膜的生长，子宫内膜在子宫内疯长就会出血月经过多，子宫内膜息肉，甚至子宫内膜癌变得情况，另外不听话的内膜还会在子宫肌肉里疯长，在盆腔疯长，引起子宫腺肌症和子宫内膜异位症。而左旋炔诺孕酮的功效内外通吃，所以既可以抑制子宫里的内膜，导致月经量减少，也可以抑制子宫外的内膜，导致内膜异位灶的萎缩。这就是它的治疗效果。而就像最开始说的，米瑞娜尽管妖娆美丽，但也虚荣敏感，所以要让它成为一个“好媳妇”是需要时间和理解的。首先理解了曼月乐的治疗效果，就应该推断出它可能带来的困惑：月经量减少甚至是闭经。有很多女性是没法接受闭经的，好像没有每月的月经，体内的毒就没法排出。但是换个思路，如果每月的子宫内膜不长，没有毒可排，那闭经又有什么可怕呢。所以首先需要理解。另外需要时间的就是药物和身体的磨合，磨合期间会有冲突，表现为“淋漓出血”，时间3-6个月，甚至更长一些。这个过程是必须的，也是无法完全避免的。有时候医生会使用止血药，口服避孕药等等方法以减少出血。但是也只是缩短出血时间，希望一下子获得周期性的少量的月经还是靠时间。说了很多曼月乐的好与不好，其实就像接受一人一样，任何事情都有好与不好的一面，理解并接受，以大局为重。仅以此文献给为了“曼月乐”而纠结的女性朋友们。本文系陈蔚琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛经是女性最为常见的妇科病症。女性内分泌失调引起的痛经是当今世界医学尚未攻克的难题之一。(英)刊报道美国有周期性月经的妇女中90％有痛经，36％一直或常有痛经。在美国痛经是缺勤或不能运动的最重要原因。

她手里拿着一张B超检查单子，焦急地对我说，我都做了两次（宫腔）息肉，现在又查出来有息肉，我该怎么办？ 这是一位不孕症患者，治疗前在常规检查中发现有宫腔息肉，做了手术，半年后在试管婴儿治疗中B超检查怀疑宫内占位，又因息肉问题做了手术。现在是第二次行冷冻胚胎移植术，谁知又查出子宫内膜息肉。焦虑心情可想而知。 子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病， 是子宫局部内膜过度生长的结果，可谓是宫腔里的不速之客。无症状女性常在体检（或因其他疾病如不孕，月经不规律做检查）时意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。这位患者在不孕症的治疗中，不可避免的需要使用激素类药物；促排卵过程中，也会使体内雌激素水平较生理水平明显升高，这些都是子宫内膜息肉生长的诱发因素。 -----我还需要手术切除吗？我已经做了两次手术了！ 我看了她的病历。第一次手术是在宫腔镜下做的息肉切除手术。第二次是做的刮宫术。对于子宫内膜息肉国际妇科微创大会(AAGL)不推荐盲刮，一是因为容易造成漏检，二是可能导致息肉破碎难于进行组织学诊断。对于这位患者来说，这次的宫腔内的息肉也可能是上次盲刮遗留下的漏网之鱼。 我看了看患者手中的B超检查单，提示宫腔内有较局限性的病变占位。患者还有几天就要来月经。我告诉她两件事，第一，子宫内膜息肉的检查最佳时间为周期第10天之前，月经后半期（分泌期）检查可因内膜增厚造成息肉假象；第二，复查后如仍然怀疑，最好先做宫腔镜检查，再根据息肉大小决定治疗方法。即便是需要手术，由于息肉切除术不累及子宫肌层，宫腔粘连的风险很低，你也不要过于担忧。 ----我可以不做手术？ 子宫是孕育胎儿的暖房。在这一亩二分地上，任何不速之客都是不受欢迎的。对于患有息肉的不孕妇女，手术切除息肉有助于增加受孕的几率。据研究报道，进行试管婴儿的不孕妇女，子宫内膜息肉患病率为32%。也就是说，子宫内膜息肉与不孕有着密切联系。你已经做过两次手术，再次手术需要慎重。观察一段时间也是必要的，因为小的息肉可以自然消失。 我个人意见认为，在做试管婴儿的过程中，有许多影响成功率的因素是未知的，对于显而易见的不利因素（子宫内膜息肉）放任不管是不应该的。 ----如果不切除，会发生恶变吗？ 患者又有了其他担心。我告诉她，子宫内膜息肉的恶变率较低。尽管研究显示恶变与年龄有关，但绝经后无症状息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％。 参考文献来源中华妇产科网 【AAGL：子宫内膜息肉诊断及治疗实践指南】 本文为原创文章， 首发于华医健康网。转载请注明，请联系本文作者。恭喜您写的《宫腔里的不速之客—子宫内膜息肉》文章因内容精彩，科普性很强，对患友帮助很大，已被推荐到首页，并入选年度好大夫好文评选范围。如网站使用遇到问题请与我们联系，010-59799757 感谢您对好大夫在线的关注(本消息为系统自动发送, 请勿回复)

当患者因为罹患宫颈癌前病变需要行宫颈LEEP术时，由于住院时间较短，而患者的宫颈塑形却需要一定的时间，因此患者需要了解在这段时间内可能发生的情况，不至于出现后慌乱不安。 1.术后7到10天由于炎症细胞的作用，切面的痂皮会出现脱落，可能会出现少许阴道出血，一般不会超过月经量，观察即可，不需要到医院处理。如果出血量较多，可能是由于痂皮下有较大的血管暴露，需要到医院进行电凝、填塞或者缝扎止血。但这种情况较少出现。 2.宫颈塑形一般需要3个月，因此在这段时间内阴道分泌物会较多，有时为血性，所以医生会交待禁性生活、游泳、盆浴3个月。 3.术后一个月复诊，主要是医生想了解宫颈创面的恢复情况；有月经者想了解月经是否畅顺，是否有术后宫颈管粘连，并就术后病理跟患者沟通是否需要进一步治疗。 4.如果需要进一步手术，一般在上次术后3周，局部炎症反应消退后进行。 5.术后3个月复诊，主要是医生想了解宫颈最终的塑形情况。 本文系王丽娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

提起生殖道感染，许多女性就联想到癌症，非常紧张；有些女性过度清洁，认为可以减少感染，其实恰恰是这些不良生活习惯导致了感染及局部抵抗力下降。建议：1.保持外阴干燥：HPV病毒及念珠菌喜欢湿热环境，所以应尽量避免使用卫生护垫及紧身内裤，尽量减少不必要的阴道上药，减少阴道排液；2.尽量避免将外阴病毒及细菌带入阴道：外阴是HPV病毒容易感染的地方，由于皮肤强大的免疫力，外阴病变并不常见；但宫颈的抵抗力相对较弱，当性生活、阴道冲洗和卫生棉条将外阴病毒及细菌带入，极易导致宫颈感染及女性盆腔炎；3.需要强调一点，认真洗手！因为外阴的病菌，特别是病毒，有相当一部分是我们的手带来的，如果有性生活则可能是双方的手带来的，通过性生活或上药带入阴道，所以性生活和上药前一定用洗手液认真洗手。4.尽量减少生殖道损伤：HPV病毒携带并不致病，只有当皮肤黏膜损伤后，病毒才可能进入细胞，如：有些女性自行剃阴毛，造成毛囊炎；多次人工流产；5.避免局部菌群失调：用护理液或药物洗外阴，阴道冲洗引起局部菌群失调。6.清除皮肤表面及外阴接触部位的HPV病毒：双方每天清水洗外阴和换内裤，全程使用避孕套，必要时将内裤洗净后放入煮沸的开水中煮2-3分钟，医用酒精擦洗马桶圈，并用清水洗净。具体建议：尽量不用护垫，不用药水洗外阴，不剃阴毛，不做阴道冲洗及不用卫生棉条，性生活前后认真洗手、清水洗外阴，如无生育要求尽量用避孕套避孕（上环者也要使用避孕套，减少HPV互相传播，加快病毒清除）。本文系李敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天，我们来给大家科普一下“多囊卵巢综合征”这个让人头疼的难题，“多囊卵巢综合征”是啥？那些深受其扰的女性对于它一定不陌生，甚至可以称得上深恶痛绝了吧。别急，身为女性或女性同胞的家属，关于多囊，以下几

宫颈癌是世界范围内，除了乳腺癌以外，女性最常见的恶性肿瘤。人乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈上皮内瘤样病变（CIN）、宫颈癌之间的因果关系已被得到证实。宫颈锥切术是锥形切除部分宫颈组织，具有诊断及治疗的双重价值，是处理宫颈病变过程中最重要的，也是无法避免的手术措施。手术后宫颈锥切病理回报时，常会遇到切缘有宫颈上皮内瘤变I-III级，即切缘阳性。如何处理锥切术后切缘阳性患者一直是困扰临床医师的一个难题。北京协和医院宫颈锥切患者术后病理标本切缘阳性发生率约为10%。相对于冷刀锥切而言，LEEP手术后宫颈锥切标本切缘存在阳性的可能性更大。事实上，无论何种锥切方法治疗后都有存在切缘阳性的可能。当锥切病理标本提示切缘阳性时，意味着切缘有残留的宫颈上皮内瘤变病变，即切缘未净。常常预示着剩余宫颈组织中有残存病灶的可能性。如果锥切病理结果切缘为CIN 3/原位癌，那么在剩余宫颈组织中存在原位癌或浸润性癌的可能性会更大。这种情况往往需要根据患者的年龄、生育要求，以及是否要求保留子宫来选择处理方法。1. 严密定期检查，必要时在阴道镜随访；l 在告知存在残余病灶风险的前提下，严密随诊，特别是在锥切后2年内。定期行宫颈细胞学及HPV检测联合检查。l 研究表明，切缘阳性为CINⅠ-Ⅱ的患者，复发的风险不大，可以进行术后定期随诊；2.切缘阳性可选择重复性宫颈锥切术；如果患者年轻，有强烈的生育要求，或者有强烈要求保留子宫的需求，可行重复性宫颈锥切术。部分患者经初次锥切后宫颈残留较少，宫颈阴道部近乎消失，重复性锥切术存在较大困难。此时可行改良的二次宫颈锥切术，即环型切开阴道穹窿，分离前面的膀胱及后面的直肠，然后行宫颈锥切术。最后再重建阴道穹窿。由于切除的宫颈部分较多，宫颈机能存在可能一定的影响。主要是下次妊娠存在妊娠中期流产的风险。年龄较大，无生育要求，或者随访条件差者，可行全子宫切除术，需要注意以下几点：锥切病理为CINⅢ且切缘阳性为CINIII的患者，术后随诊中，病变持续存在或进展的发生率约为15%；内外切缘同时均有CINⅢ的患者，病变存在的可能性更大；锥切病理为微小浸润癌切缘为CINⅢ及以下病变的患者, 可选择再次锥切或全子宫切除术；但切缘为微小浸润癌灶应行再次锥切或直接按宫颈癌ⅠB1期处理；锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗；

1 人乳头瘤病毒感染概述人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变(squamousintraepithelial lesion, SIL)相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退，其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。2 HPV检测方法目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。3 HPV检测的临床应用3.1 高危型 HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。（1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。（1）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。（3）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为３年。将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。（2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。4 HPV感染相关疾病的诊断和治疗4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状，菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软，质脆，表面可有破溃或感染。50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药，经济状况以及医生经验而选择治疗方法。（1）外生殖器尖锐湿疣①局部药物治疗：可选用下列药物：a.0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日, 停药4日为1疗程, 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5mL。此药刺激性小，患者可自行用药。b.50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。②物理或手术治疗：物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。（2）阴道尖锐湿疣：50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。（3）宫颈尖锐湿疣：治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。（4）性伴侣的处理：推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。4.2 宫颈癌前病变的处理 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者:建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2,3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2,3的处理，包括初始处理和治疗后随访。（1）初始处理：除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。对于复发的CIN2、CIN3及CIN2,3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2,3的首选治疗。（2）治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2,3的处理相对保守，需个体化处理。4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南